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基層醫療或將迎九大改變
第十九次黨代會結束了，
發布于：2017-11-08來源：基層醫師公社
第十九次黨代會結束了，
一句“加強基層醫療衛生服務體系”，
鼓舞了整個基層醫療界。接下來的日子必將會翻開嶄新的一頁，
基層醫療會變成什么模樣？對我們基層醫務人員來說，
蘊藏著哪些新機遇？而我們所能預見的，有以下九大改變：
一、基層就診量將暴增
前幾日，一個文件引起了業內不小震動。廣東省東莞市人民政府辦公室印發了《東莞市推進醫療聯合體建設和發展工作方案》，其中要求在門診業務上，三級醫院和鎮街醫院要逐步壓縮和關停普通門診，原則上僅保留專科(專家)門診。
今年5月份，廣東出臺《廣東省加快推進分級診療制度建設實施方案》，方案中明確提出，要鼓勵大型醫院逐步取消門診。
北京作為全國醫改的標桿，在今年4月正式實施醫藥分開綜合改革以來，三級醫院門診量減少超一成，主任號就診人次降幅超兩成。
像這種大大小小的政策還有不少，在分診醫療制度的推行下，降低三級醫院普通門診是改革的必然措施，未來三級醫院的普通門診將逐步減少，甚至最后取消一般門診服務。
而大醫院勢力削弱和定位的轉移，也就代表未來衛生工作主戰場將在基層和社區。通過限制大醫院，引導更多的優質醫療資源和病人分流到基層，基層就診量逐步增長是必然趨勢。
二、全科醫生隊伍迅速崛起
第十九次黨代會中，“全科醫生隊伍建設”被提到與“加強基層醫療衛生服務體系”同等重要的地位，緊接著，馬上廣東省就給出“設特崗、給編制、額外補助6萬元”的招聘全科醫生條件，可見國家重視程度，全科醫生的春天正在走來。
除了在待遇上給予最大優惠，在編制和職稱上，全科醫生同樣是“香餑餑”。深圳市就規定全科醫師可以“超崗”聘副高以上職稱，即不受所在單位的職數限制。
盡管有這么多鼓勵政策，但一些打算學醫的人，因為考慮到全科醫生只能在基層，不能去大醫院的特性所以望而卻步。但大家要認清的是，只有市場需要的，才是有價值的。與其硬著頭皮往大醫院里擠，不如躋身全科專業做個基層的“寶貝疙瘩”。
三、部分衛生院將轉為養老院
今年，國家衛計委出臺了《關于深化“放管服”改革激發醫療領域投資活力的通知》，推出了衛生計生領域10項重點改革舉措，其中首項內容就是下一步我國將取消養老機構內設診所的審批，實行備案制。
2017年10月，《四川省醫療衛生與養老相結合發展規劃（2017—2025年）（征求意見稿）》也提到全省100張以上床位的養老機構，除與醫療機構整合設置的，均內設醫療機構，符合醫保報銷條件的可納入基本醫療保險定點醫療機構協議管理范圍。
同樣在今年10月，江西省發布，《關于印發江西省2017年度基本公共衛生服務項目實施方案的通知》，要求要將轄區內養老機構納入管理范圍。
一項項的政策松綁，預示著將有一批批的養老、護理機構將在基層崛起。基層定位的逐漸轉變，這些機構將會占據基層的重要地位。
今年年初，上海市衛計委曾發文鼓勵現有二級乙等醫院功能轉型，鼓勵部分二級醫院和社會辦醫療機構轉型為老年護理院。而在基層，一些效益不好的衛生院很有可能會進行功能轉化，轉型為養老院。
在大政策背景下，養老院里可以開診所，衛生院轉化為養老院，都是政策趨向。加上社會辦醫力量的崛起，養老院、護理院將會遍地開花。
四、基層醫生醫療風險大幅度降低
無論從政策方面還是社會保障方面，醫療風險都將會大大降低。
近些年，全國各地也都陸續出臺了不少關于限制門診及基層輸液的政策，限抗令、限輸令不斷加強。
今年10月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發了《關于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》，要求嚴格藥品注射劑審評審批。
最近，衛計委還準備組織開展“2017年抗菌藥物合理使用宣傳周”活動。
可以說從研發上以及終端服務上，都在一步步加強限制輸液、嚴防濫用抗生素、抗菌藥物的力度。這一系列限制措施都大大降低了基層的醫療風險，每天把“腦袋別褲腰帶”上的日子將逐漸遠去。
五、縣域內實現檢驗結果互認
近日，貴州省提出：醫務人員參與完成遠程醫療服務工作，將作為晉升上一級衛生專業技術職務必備條件。
可見，遠程醫療將是基層醫生診療中的一個重要交流手段，再加上國家大力支持醫聯體內可建立醫學影像中心、檢查檢驗中心、消毒供應中心、后勤服務中心等，為醫聯體內各醫療機構提供一體化服務。縣域內各個醫療中心實現檢驗共享、檢驗結果互認，是必然的事。
這對于檢驗設備落后或者不具備檢驗設備的基層，尤其是衛生院、村衛生室等醫療機構，可謂加了一雙“翅膀”。
患者去第三方檢驗中心檢驗，再把檢驗結果拿給基層醫生進行診斷，打破了基層缺乏檢驗設備而導致患者流向大醫院的現象。
再加上醫生多點執業、自由執業的推行，大批檢驗類人才會離開大醫院到獨立的醫療檢驗中心就業，進而帶來的是醫院大批檢驗科消失。檢驗機構和人員社會化，基層的縣域內共享醫療便會逐步走向主流。
六、基層醫院藥房將被大批外包
一個政策的誕生，會引發一系列連鎖效應。
藥品零差價”的實行，使醫院的藥房都成了“零利潤”部門，包括基層醫院，藥房不掙錢，還消耗著人力成本，基層醫院自顧不暇，索性托管出去，也就是把藥房交給藥企或藥品流通企業來打理。
現在已經有一些地方開始進行，而在將來，這種現象將會越來越普遍。
但是醫院的藥房雖然被托管，但是在性質上并沒有發生變化。藥房人員依然是公家身份，但是具體在收入上有沒有改變，就暫且不得而知了。
但需要注意的是，雖然身份沒變，工作方向卻可能會發生變化。藥房在醫院之時，藥品的使用更注重的是療效和安全，但當藥房被企業托管之后，企業是利益為先，藥品銷售肯會成為主要經營方向。這就需要藥房人員有一個過渡期了，但收入結構也有可能隨之變化。
七、百萬醫師大流動 執業地點大放開
自從國家準許“一次注冊，區域有效”以來，全國各地的政策也在國家的基礎上做著進一步的放開。
近日，北京市衛計委、北京市中醫管理局也印發了《北京市醫師執業注冊管理辦法（試行）》的通知，明確自今年11月1日起，醫師執業注冊實行區域注冊，執業醫師執業地點為北京市，執業助理醫師執業地點為醫療、預防、保健機構所在區行政區劃。
這標志著在京醫師的執業地點從單個機構擴大到了整個北京地區。
今年4月份上海也宣布：原《醫師執業證書》上的“執業地點”變為醫師的主要執業機構，執業醫師的執業地點變為“上海市”。
對于全國其他省份的執業醫師來說，注冊地點將變更為省級行政區劃，也就是說，醫生告別了以醫療機構為注冊地點的時代。
醫療人才的流動使得優勢醫療資源分配更加合理、均衡，而在醫聯體（包括跨區域醫聯體）內，醫務人員在簽訂幫扶或者托管協議的醫療機構內執業，也不需辦理執業地點變更和執業機構備案手續，基層醫療資源將進一步豐富。
八、村醫準入制度越來越嚴格
現在國家主推“5+3”（5年臨床醫學本科教育+3年住院醫師規范化培訓或3年臨床醫學碩士專業學位研究生教育）為主體、“3+2”（3年臨床醫學專科教育+2年助理全科醫生培訓）為補充的臨床醫學人才培養體系，醫生學歷參差不齊的現象將逐漸消失。
2017年7月11日，國務院辦公廳印發《關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》，要求本科臨床醫學類、中醫學類專業逐步實現一本招生，中職層次農村醫學、中醫專業要逐步縮減初中畢業生招生規模，逐步轉向在崗鄉村醫生能力和學歷提升，重點為農村基層培養助理全科醫生。
而近日四川省也公布自2018年起四川將不再新增中職醫藥衛生類學校，非醫藥衛生類中職學校及高職院校不再增設中職醫藥衛生類專業；所有中、高職院校不再增設農村醫學、中醫專業；逐步縮減現有中職層次農村醫學、中醫專業招生規模，至2023年停止招生。
這意味著村醫的準入制度會越來越嚴格，以后想要從事村醫這個行當，中職學歷的醫學生很有可能被“拒之門外”。
村醫學歷的整體提升除了可以提高基層醫學服務質量之外，還有利于國家對村醫的統一管理，高門檻帶來的將是好待遇，所以大家對于提高學歷這件事要正確看待，它是改變基層面貌的重要手段。
九、基層腐敗現象將大大減少
近日，中共中央辦公廳印發《關于在全國各地推開國家監察體制改革試點方案》，部署在全國范圍內深化國家監察體制改革的探索實踐，完成省、市、縣三級監察委員會組建工作，實現對所有行使公權力的公職人員監察全覆蓋。
不久前，安徽衛生計生系統“嚴肅行業紀律•預防職務犯罪”專項活動目前取得階段性進展，已有7120人次（批次）主動上繳違規違紀違法款物金額6878.1萬元。
深化地方監察體制改革，尤其加強縣級監察力度，將對基層腐敗起到強有力的遏制作用，對于私吞或挪用基層醫生補貼等現象，絕不會手軟。
當然，這只是就目前來看所能預見到的，肯定還會有一些我們沒有想到的新改變發生，但無論怎樣，基層醫療都不再是之前那個暮氣沉沉的樣子了，一連串的改革措施，將會把基層變成一潭活水，煥發蓬勃生機，如果你是這水里的魚，不要怕改革帶來的震動，因為只有迎合水流力爭上游，才能在競爭中取得先機。
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2017年1月9日，國務院下發了《十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》通知。那么，對于基層醫療的未來發展和走向，《規劃》里又做了哪些設計呢？一起來看看主要內容：
一、將分級診療置于改革重點任務之首，基層醫療機構將在分級診療中發揮極其重要的作用
建立科學合理的分級診療制度，推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。
健全完善醫療衛生服務體系
1、優化醫療衛生資源布局，明確各級各類醫療衛生機構功能定位，加強協作，推動功能整合和資源共享。
2、大力推進面向基層、偏遠和欠發達地區的遠程醫療服務體系建設，鼓勵二、三級醫院向基層醫療衛生機構提供遠程服務，提升遠程醫療服務能力，利用信息化手段促進醫療資源縱向流動，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率。
3、推進大醫院與基層醫療衛生機構、全科醫生與專科醫生的資源共享和業務協同，健全基于互聯網、大數據技術的分級診療信息系統。
意味著：基層醫療機構將有機會獲得優質醫療資源。為促進分級診療，要調整醫療資源配置，設法讓優質資源流向基層，讓基層共享資源。
提升基層醫療衛生服務能力
要實現基層首診，毫無疑問，基層醫療機構將在其中扮演著至關重要的角色，“強基層”力度勢必繼續加大，而只有提升了基層醫療衛生服務能力，才能促進“強基層”。
1、以常見病、多發病的診斷和鑒別診斷為重點，強化鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心基本醫療服務能力建設。
2、提升鄉鎮衛生院開展急診搶救、二級以下常規手術、正常分娩、高危孕產婦初篩、兒科、精神疾病、老年病、中醫、康復等醫療服務能力。
3、加強縣級公立醫院綜合能力建設和學科建設，重點加強縣域內常見病、多發病相關專業科室以及緊缺專業臨床專科建設，進一步降低縣域外就診率。
4、規范社區衛生服務管理，推動實施社區衛生服務提升工程。
5、促進先進適宜技術的普及普惠。
6、建立與開展分級診療工作相適應、能夠滿足基層醫療衛生機構實際需要的藥品供應保障體系，實現藥品使用的上下聯動和相互銜接。
7、通過鼓勵大醫院醫師下基層、退休醫生開診所以及加強對口支援、實施遠程醫療、推動建立醫療聯合體等，把大醫院的技術傳到基層。
8、實施基層中醫藥服務能力提升工程“十三五”行動計劃。到2020年，力爭所有社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院以及70%的村衛生室具備中醫藥服務能力，同時具備相應的醫療康復能力。
9、完善基層管理和運行機制。強化基層醫療衛生機構法人主體地位，落實人事、經營、分配等方面自主權。
10、進一步完善基層醫療衛生機構績效工資制度，收支結余部分可按規定提取職工福利基金、獎勵基金。
11、鞏固完善多渠道補償機制，落實基層醫療衛生機構核定任務、核定收支、績效考核補助的財務管理辦法，加強績效考核，既調動基層醫療衛生機構和醫務人員積極性，又防止出現新的逐利行為。
12、建立基層醫療衛生機構及負責人績效評價機制，對機構負責人實行任期目標責任制，對其他人員突出崗位工作量、服務質量、行為規范、技術難度、風險程度和服務對象滿意度等內容。
13、鼓勵有條件的地方實施鄉村一體化管理。
意味著：將“多管齊下”提升基層醫療機構的衛生服務能力，常見病診斷、搶救急救、專科建設、藥品供應、醫護人員工資補助等等缺一不可。
推進形成診療—康復—長期護理連續服務模式
明確醫療機構急慢分治服務流程。建立健全分工協作機制，暢通醫院、基層醫療衛生機構、康復醫院和護理院等慢性病醫療機構之間的轉診渠道，形成“小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的合理就醫格局。基層醫療衛生機構和慢性病醫療機構為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者、殘疾人等提供治療、康復、護理服務。顯著增加慢性病醫療機構提供康復、長期護理服務的醫療資源。
意味著：基層醫療衛生機構在慢病治療、康復、護理等方面的職能將愈加明顯，與大醫院之間的轉診流程將更加暢通。學會轉診，是基層醫生需要掌握的一門功課。
建立健全家庭醫生簽約服務制度
通過提高基層服務能力、醫保支付、價格調控、便民惠民等措施，鼓勵城鄉居民與基層醫生或家庭醫生團隊簽約。到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，基本實現家庭醫生簽約服務制度全覆蓋。
意味著：家庭醫生，或將是基層醫生未來的一個特色“標簽”。
二、加快發展醫療責任保險、醫療意外保險，探索發展多種形式的醫療執業保險。
三、建立規范有序的藥品供應保障制度。
鞏固完善基本藥物制度。鞏固政府辦基層醫療衛生機構和村衛生室實施基本藥物制度成果，推動基本藥物在目錄、標識、價格、配送、配備使用等方面實行統一政策。加強兒童、老年人、慢性病人、結核病人、嚴重精神障礙患者和重度殘疾人等特殊人群基本用藥保障。探索在基本藥物遴選調整中納入循證醫學和藥物經濟學評價方法。在國家基本藥物目錄中堅持中西藥并重。完善基本藥物優先和合理使用制度，堅持基本藥物主導地位。完善基本藥物供應體系。
四、建設基層醫療人才隊伍，將從這些方面入手
健全完善人才培養使用和激勵評價機制。從提升和改善薪酬待遇、發展空間、執業環境、社會地位等方面入手，調動廣大醫務人員積極性、主動性和創造性，發揮醫務人員改革主力軍作用。
1、繼續開展農村訂單定向醫學生免費培養工作。
2、完善畢業后教育制度，到2020年，所有新進醫療崗位的本科及以上學歷臨床醫師均接受住院醫師規范化培訓，初步建立專科醫師規范化培訓制度，重點為縣級醫療機構和邊遠地市醫院培養一批專科醫師。
3、大力推進全科醫生制度建設，加強以全科醫生為重點的基層人才隊伍建設，通過規范化培訓、助理全科醫生培訓、轉崗培訓等多種途徑加大全科醫生培養培訓力度。到2020年，初步建立起充滿生機和活力的全科醫生制度，基本形成統一規范的全科醫生培養模式，城鄉每萬名居民有2—3名合格的全科醫生，全科醫生總數達到30萬人以上。
4、實施中醫藥傳承與創新人才工程，促進中醫藥傳承與發展，建立健全中醫藥師承教育制度。
五、提高醫務人員薪酬，向基層傾斜
1、改善從業環境和薪酬待遇，促進醫療資源向中西部地區傾斜、向基層和農村流動。
2、允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵，其中醫療服務收入的內涵和與績效工資制度銜接的具體辦法另行研究制定。
3、合理確定醫療衛生機構編外人員待遇，逐步實現同崗同薪同待遇，激發廣大醫務人員活力。
4、嚴禁給醫務人員設定創收指標，醫務人員薪酬不得與藥品、耗材、檢查、化驗等業務收入掛鉤。
5、基層醫療衛生機構內部績效分配可采取設立全科醫生津貼等方式，向承擔簽約服務等臨床一線任務的人員傾斜。
6、落實艱苦邊遠地區津貼、鄉鎮工作補貼政策，績效工資分配向基層傾斜。
7、完善職稱晉升體系和職稱晉升辦法，增加醫療衛生機構中高級崗位比例并向基層傾斜，拓寬醫務人員職業發展空間。
8、關心重視村醫隊伍建設，合理提高待遇，結合實際建立鄉村醫生退出機制。
9、鼓勵醫師到基層、邊遠地區、醫療資源稀缺地區和其他有需求的醫療機構多點執業。
六、將醫療責任保險覆蓋全國，包括基層醫療衛生機構
依法嚴厲打擊涉醫違法犯罪行為特別是傷害醫務人員的暴力犯罪行為，堅決從嚴查處涉醫突發案件，維護正常醫療秩序，保護醫務人員安全。完善醫療糾紛調解機制，健全院內調解、人民調解、司法調解、醫療風險分擔機制有機結合的“三調解一保險”制度體系，構建和諧醫患關系。到2020年，醫療責任保險覆蓋全國所有公立醫院和80%以上的基層醫療衛生機構。
七、基層醫療衛生機構，將繼續承擔公衛服務任務。
1、建立專業公共衛生機構與醫療機構、基層醫療衛生機構分工協作機制，健全基本公共衛生服務項目和重大公共衛生服務項目遴選機制。
2、推進政府購買公共衛生服務。
完善公共衛生服務項目經費分配方式以及效果評價和激勵約束機制，發揮專業公共衛生機構和醫療機構對項目實施的指導和考核作用，考核評價結果與服務經費撥付掛鉤。
3、建立健全專業公共衛生人員激勵機制，人員和運行經費根據人員編制、經費標準、服務任務完成及考核情況由政府預算全額安排。
4、鼓勵防治結合類專業公共衛生機構通過提供預防保健和基本醫療服務獲得合理收入，建立有利于防治結合的運行新機制。
5、在合理核定工作任務、成本支出的基礎上，完善對醫療機構承擔公共衛生服務任務的補償機制。
6、將更多成本合理、效果確切的中醫藥服務項目納入基本公共衛生服務。
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